Załącznik do wniosku o dofinansowanie w ramach obszaru A programu

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW

Ja niżej podpisany(a) ............................................................................ zamieszkały(a)
                                                                   (imię i nazwisko Wnioskodawcy)
.....................................................................................................................................
                                                  (miejscowość,   nr kodu,   ulica,   nr domu,   nr mieszkania)
niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby:

L.p.	Imię	Nazwisko	Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą	Wiek	Czy pobiera naukę (tak/nie)	Średni miesięczny dochód brutto*	
Dane dotyczące Wnioskodawcy:	
1.							
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego:	
2.							
3.							
4.							
5.							
6.							
_____________________
*	średni miesięczny dochód brutto za ostatnie trzy miesiące poprzedzające miesiąc złożenia „Wniosku o dofinansowanie kosztów nauki, w ramach programu „UCZEŃ NA WSI”.

Oświadczam, że wysokość średnich miesięcznych dochodów brutto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym – wyliczona za ostatnie trzy miesiące poprzedzające miesiąc złożenia „Wniosku o dofinansowanie kosztów nauki, w ramach programu „UCZEŃ NA WSI” – wynosi ........................................zł (słownie złotych: ............................................................................................................................................... .............................................................................................................................................).
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, w bazie danych Realizatora obszaru A programu i PFRON dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji programu UCZEN NA WSI, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.).
Uwaga:
W przypadku podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na postawie której przyznano środki finansowe PFRON, zostanie anulowana a Wnioskodawca zobowiązany zostanie do zwrotu przekazanych przez PFRON środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości ustawowej, naliczonymi od dnia wykonania przez PFRON płatności tych środków.

........................................, dnia....................r.     .....................................................
               miejscowość                                                                                   podpis Wnioskodawcy
Pouczenie:
1.	Do najbliższej rodziny pozostającej we wspólnym gospodarstwie domowym, zalicza się obok Wnioskodawcy:
1)	rodziców (opiekunów) Wnioskodawcy,
2)	rodzeństwo Wnioskodawcy do ukończenia 18 roku życia, a w przypadku pobierania nauki, do ukończenia lat 25, z tym że niepełnosprawne rodzeństwo Wnioskodawcy – bez względu na wiek;
3)	współmałżonka Wnioskodawcy,
4)	dzieci Wnioskodawcy do ukończenia 18 roku życia, a w przypadku pobierania nauki, do ukończenia lat 25, z tym że niepełnosprawne dzieci Wnioskodawcy – bez względu na wiek.
2.	Wnioskodawca pozostający w związku małżeńskim i zamieszkujący razem ze swoimi rodzicami, składa niniejsze oświadczenie w oparciu o sytuację materialną własnego gospodarstwa domowego, odrębnego od rodziców, jeżeli:
1)	małżeństwo posiada źródło stałych dochodów, innych niż otrzymywane od rodziców (opiekunów) na mocy obowiązku alimentacyjnego, tj. obowiązku dostarczania środków utrzymania, a w miarę potrzeby także środków wychowania,
2)	średnia miesięczna wysokość dochodów gospodarstwa domowego za ostatnie trzy miesiące poprzedzające miesiąc złożenia „Wniosku o dofinansowanie kosztów nauki, w ramach programu „UCZEŃ NA WSI””, jest nie mniejsza niż najniższe wynagrodzenie, o którym mowa w art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776 z późn. zm.).
3.	Wnioskodawca pozostający w związku małżeńskim i nie prowadzący własnego gospodarstwa domowego, którego współmałżonek nie posiada żadnych źródeł dochodów, składa niniejsze oświadczenie, wyliczone na podstawie dochodów swoich rodziców. Jeżeli Wnioskodawca posiada dziecko na utrzymaniu, to dziecko można zaliczyć do wspólnego gospodarstwa rodziców Wnioskodawcy. Do wspólnego gospodarstwa nie wlicza się współmałżonka Wnioskodawcy.
4.	Wnioskodawca, który prowadzi własne gospodarstwo domowe i posiada własne stałe dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów. Za własne gospodarstwo domowe uważa się sytuację, gdy Wnioskodawca mieszka samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu.
5.	Za dochody uwzględniane przy wyliczeniu średnich miesięcznych dochodów brutto, uważa się:
1)	wynagrodzenie uzyskiwane w ramach stosunku pracy, z tytułu umowy zlecenia, umowy o dzieło, umowy agencyjnej lub umowy o pracę nakładczą,
2)	dochody z tytułu:
a)	członkostwa spółdzielni,
b)	wykonywania wolnego zawodu,
c)	działalności twórczej lub artystycznej,
d)	działalności gospodarczej lub współpracy przy prowadzeniu takiej działalności,
3)	świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa,
4)	emerytury, renty inwalidzkie i renty rodzinne wraz ze wszystkimi dodatkami, z wyjątkiem dodatków pielęgnacyjnych,
5)	stypendia, z zastrzeżeniem pkt. 7,
6)	zasiłki rodzinne,
7)	renty socjalne, zasiłki stałe,
8)	alimenty i zaliczki alimentacyjne,
9)	zasiłki przysługujące bezrobotnym,
10)	zasiłki na utrzymanie rodziny wypłacane żołnierzom,
11)	dochód z pracy w indywidualnym gospodarstwie rolnym,
12)	dochód z tytułu prowadzenia działalności objętej podatkiem,
13)	inne.
6.	Dochód brutto oblicza się przez odjęcie od łącznych przychodów członków rodziny Wnioskodawcy, następujących składników:
1)	kwot wpłaconych składek na ubezpieczenie społeczne,
2)	kosztów uzyskania przychodów.
7.	Przy ustalaniu dochodu w rodzinie Wnioskodawcy, nie uwzględnia się zasiłków pielęgnacyjnych oraz stypendium za wyniki w nauce.
8.	Wnioskodawca zobowiązany jest na żądanie Realizatora obszaru A programu oraz Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów. Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód brutto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, PFRON ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.
Sposób wyliczenia przeciętnego dochodu brutto:
					           łączny dochód brutto za 3 miesiące
przeciętny miesięczny dochód brutto  =  --------------------------------------------
				                       		3 x liczba osób w gospodarstwie domowym